מתי אין מקום להתחשב בנכות קודמת בגין פגיעה בכתף ?
במקרים של תאונת עבודה הועדה הרפואית צריכה לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הנכות הרפואית לפגיעה בעבודה. לפיכך, במסגרת בחינתה בודקת הועדה הרפואית גם את מצבו הרפואי הקודם של הנפגע ובוחנת האם קיימת לו נכות קודמת שאין להתחשב בה לעניין קביעת הנכות הרפואית בעקבות הפגיעה הנדונה. לכן חשוב מאוד להתייעץ עם עורך דין תאונות עבודה כדי למקסם את אחוזי הנכות הנובעים מהתאונה שהרי בהתאם לגובה אחוזי הנכות נקבעת הזכאות לפיצוי וגובה הפיצוי.
דוגמא לתיק אצלנו במשרד
כך לדוגמא, משרדנו ייצג לקוח, יליד 1954 אשר נפגע בכתף ימין ביום 27.12.16. הפגיעה הוכרה כפגיעה בעבודה. ועדה הרפואית מדרג ראשון קבעה למרשנו 0% נכות אורטופדית צמיתה החל מיום 01.06.17. משרדנו הגיש ערעור על החלטת הועדה הרפואית.
המערער טען כי מצבו האורטופדי לא השתפר במשך הזמן והוא סובל מפגיעה משמעותית בשרירי הכתף כפי שהדבר בא לידי ביטוי בתיעוד הרפואי שהונח בפני הוועדה. ממצאי הבדיקות הקליניות והרדיולוגיות עלה כי נגרם למרשנו נזק משמעותי לגיד בכתף. המערער נבדק ע"י מומחה בכירורגיה אורטופדית, אשר המליץ למערער על ניתוח לתיקון הגידים לאחר שקבע כי קיימת ירידה בכוח, חולשה וכאבים בכתף בשל קרע בעובי מלא של גיד סופראספינטוס. בממצאי ה- MRI הודגמה פתולוגיה משמעותית עם קרע מאסיבי של SSP ו ISP. המערער סבל מכאבים בקדמת הכתף ובתנועה עם חריקות, בעת הורדת היד קיימת שמיטה קלה עם חריקה.
לטענתנו, לפני התאונה הכתף הייתה אסימפטומטית לחלוטין ללא כאבים וללא כל הגבלות, ובוודאי שללא מגבלות המקנות נכות כלשהי. למערער הייתה חבלה קלה ביותר בכתף לפני שנים. בדיקת US מיום 07.06.2010 (לפני 7 שנים) הייתה תקינה למעט קרע תוך סיבי באורך 0.6 ס"מ של SS ללא מגבלות תפקודיות כלשהן, כאשר במשך כל השנים הללו המערער לא התלונן על בעיה תפקודית כלשהי או אחרת בכתף ימין, כך שברור שבמקרה דנן אין כל בסיס בדבר "מצב קודם" כך שיש לייחס את כל מגבלותיו ונכותו היום לתאונה הנוכחית.
ביום 09.11.2017, התכנסה ועדה לעררים בעניינו של מרשנו אשר קיבלה את טענתנו כי למערער נגמרה נכות רפואית בגין הפגיעה בעבודה וקבעה למערער דרגת נכות יציבה בכתף ימין בשיעור 10% לפי פריט ליקוי 42(1)ד(1) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) אולם היא ניכתה מחצית מהנכות בשל מצב רפואי קודם, כך ששיעור נכותו של המערער בכתף ימין הועמד על 5%.
משרדנו הגיש ערעור לביה"ד וטען כי נפלו טעויות משפטיות בהחלטת הוועדה. בין היתר, נטען על ידי משרדנו כי נפלה טעות בהחלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 09.11.17 אשר קבעה למערער דרגת נכות יציבה בשיעור 10% בניכוי 5% באין מצב קודם. אין מקום לקבוע למערער דרגת נכות בגין מצב קודם משום שפציעתו עובר לתאונה לא נתממשה כדי נכות, איננה ברמה "בינונית" ואילו המערער היה נבדק ערב התאונה הייתה נפסקת לו נכות בשיעור 0%.
משרדנו טען כי בשים לב להלכת מרגוליס, שם נקבע כי ניתן לבצע חשבון עובר ושב (כלומר ניכוי מצב קודם) רק לעניין ממצא רפואי מוכח מהעבר אשר היה מזכה באחוזי נכות. הלכת מרגוליס קובעת כי "אם הוכרה התאונה כתאונת עבודה אין לנכות משיעור הנכות הכוללת שיעורי נכות בגין מצב קודם, אלא אם אובחנו במבוטח ממצאים מוכחים קודמים לתאונת העבודה התואמים את סעיף מסעיפי הליקויים ובשיעור הקבוע באותו סעיף".
עוד טען המערער כי הוועדה לא התייחסה לתעודות רפואיות לפיהן רק לאחר התאונה החל לסבול מפגיעה בינונית בשרירי הכתף והתעלמה מכך שמיד לאחר התאונה ורק בעקבותיה החל המערער להתלונן בעקביות על פגיעה אורטופדית.
כמו כן טען המערער כי הועדה הרפואית לעררים הנה גוף מעין שיפוטי, הרי מוטל עליה להתייחס למכלול המסמכים הרפואיים שהוגשו לה בטרם נתנה את החלטתה. משלא התייחסה הוועדה כלל לתעודות הרפואיות מהם עולה בבירור כי רק לאחר התאונה נשוא התביעה סובל המערער מפגיעה בינונית בשרירי הכתף המזכה באחוזי נכות, הרי שנפל פגם משפטי, מהותי ושורשי המצדיק את התערבות כב' בית הדין.
משרדנו הוסיף וטען כי סעיף ליקוי 42(1) שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) קובע כי בגין פגיעות בשרירי הכתף יקבעו דרגות נכות בעד פציעות בצורה בינונית, ניכרת וקשה. כאשר מבוטח סובל מפגיעה שאינה מגיעה כדי חומרתה ל"בינונית", כמו במקרה דנן, ניתן לקבוע לו דרגת נכות בשיעור 0%, ואין לקבוע לו דרגת נכות בשיעור ביניים אשר תשקף קביעת דרגת נכות מותאמת עבור פגיעה קלה. פסקי הדין שהוצגו בפני בית הדין פירשו באופן נהיר את ס' הליקוי 42(1) וכן לימדונו כי אין לקבוע דרגת נכות בשיעור ביניים כפי שהוועדה קבעה ומאחר שהמערער לא היה זכאי לקבל נכות על הפגם הקודם אין כל הגיון לבצע ניכוי.
בית הדין גילה דעתו, זה מכבר, בבר"ע (ארצי) 34274-11-14 המוסד לביטוח לאומי נ' חיים ממן כאשר נקט עמדה וקיבל את כל הטענות שיכול היה המל"ל לטעון כשהיה לו יומו בביהמ"ש והכריע פוזיטיבית במחלוקת. משרדנו טען כי הממצא נושא "השתק הפלוגתא" המהווה מעשה בי-דין קרי, מבוטח הסובל מפגיעה שאינה מגיעה כדי חומרתה ל"בינונית", ניתן לקבוע לו דרגת נכות בשיעור 0%. הסוגיה בה עסקינן הולמת את המסכת העובדתית ולפיכך, חלה עליה דוקטרינת ההשתק השיפוטי – בבחינת "מה שמכירים בו אי אפשר להתנכר לו", עיקרו, שאין אדם יכול לטעון דבר והיפוכו ואין המל"ל יכול לבוא כעת ולקבוע בניגוד לפסיקה הברורה והמפורשת של בית הדין אשר חזר עליה שוב ושוב במס' פס"ד כדלקמן: בעניין בוקובזה בר"ע 34866-01-11 "אין דינה של פציעה קלה או פציעה זעירה כדינה של פציעה בינונית. הפרשנות לפיה, פציעה בצורה קלה הינה בעצם פציעה בצורה בינונית לצורך סעיף זה, הינה פיקציה ואיננה מתיישבת עם לשון הכתוב. מחוקק המשנה, בסעיף ליקוי 42, מצא לנכון להכיר בפציעה בשרירי הכתף החל מרמה בינונית ומעלה, סיבותיו עמו, ואין מקום לכפות על לשון הסעיף מציאות אחרת. זאת ועוד, כפי ששנינו בפרשת זוארץ בר"ע 12471-06-11, "אין המערער סובל מפגיעה "בצורה בינונית" בכתפו, משכך, ממילא אין טעות בכך שלא נקבעו לו 10% נכות".
לפיכך, משרדנו טען כי לא היה מקום להחלטת הוועדה על ניכוי בשעור 5% אשר הינה קביעה מלאכותית אשר לכאורה, פעלה בניגוד לכללי המנהל התקין המבטיחים איזון ראוי בין צרכי הכלל לצרכי הפרט, וזאת, כדי לחסום את המבוטח מלהגיע לרף המינימלי לזכאות המעבירה למענק, כדין ולעשיית צדק.
הלכה פסוקה היא שהוועדה היא גוף מעין שיפוטי ובתור שכזאת מוטלת עליה חובה לנמק את החלטתה )דב"ע נד/ 154 -0 לבל – המוסד לביטוח לאומי פד"ע כז 474 (1994); דב"ע שם/01-1318 עטיה – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו 60 (1983)). עוד נפסק, כי ההנמקה צריך שתהיה כזאת שממנה ילמד לא רק רופא אחר מהלך המחשבה שהביא להחלטה, אלא גם שבית הדין יוכל לעשות זאת ולעמוד על כך אם הוועדה נתנה פירוש נכון לחוק (דב"ע מג/1356 -01 לביא – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 130 (1985); דב"ע לה/ 01-129 שריקי – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 206 (1975)).".
לאור האמור, נתבקש בית הדין לקבל את הערעור ולהחזיר את הדיון לוועדה לעררים על מנת שתשקול בשנית את החלטתה תוך מתן הוראות ו/או הנחיות לוועדה כי ניכוי מצב קודם יכול להיות רק במצבים של ממצאים מוכחים קודמים שהתממשו כדי נכות והתואמים סעיף מסעיפי הליקויים ובשיעור הקבוע באותו סעיף בהתאם להלכת מרגוליס וכן תוך מתן הוראות לנמק את החלטה ולהסביר את החלטתה.
בית הדין קיבל בפסק הדין את הערעור על החלטת הוועדה לעררים וקבע כע "לאחר עיון בנימוקי הערעור ובתשובה להם וכן בחומר המצוי בתיק מצא ביה"ד כי דין הערעור להתקבל שכן נפלו בהחלטת הוועדה מספר פגמים משפטיים".
וסוף דבר- עניינו של המערער יוחזר לוועדה לעררים שתשקול עמדתה מחדש באשר לשיעור הנכות שנקבעה בכתפו הימנית של המערער. הוועדה תביא בחשבון כי לא ניתן לנכות מצב קודם במצב של פגיעה קלה בכתף. כמו כן, נקבע כי המוסד לביטוח לאומי יישא בהוצאות בסך של 3,500 ש"ח.
נפגעתם בתאונת עבודה ? זומנתם לועדה רפואית ? מומלץ להתייעץ עם עו"ד תאונות עבודה וביטוח לאומי לצורך מימוש מלוא זכויותיכם.
ניתן לפנות לייעוץ ראשוני לצורך הערכת סיכויי התביעה ושוויה לעו"ד אורי דלאל בטל': 0544-485312 או בדוא"ל: [email protected].