קצבת סיעוד מביטוח לאומי

קצבת סיעוד מביטוח לאומי

קצבת סיעוד מביטוח לאומי מיועדת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה,

הגרים בביתם וזקוקים לעזרת הזולת בפעולות היומיום, בתחומים הבאים:

ניידות, רחצה, לבוש, אכילה, טיפול בהפרשות,

וכן לאנשים הזקוקים להשגחה ופיקוח צמוד עקב מצב רפואי ותפקודי המעמיד אותם

בסכנה לפגיעה בעצמם או באחרים.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין ביטוח לאומי לצורך בחינת זכאותכם ומימוש זכויותיכם.

קצבת סיעוד מביטוח לאומי תנאי זכאות

לצורך זכאות לקצבת סיעוד מביטוח לאומי יש לעמוד בתנאים הבאים:

תנאי ראשון לקבת סיעוד – גיל ותושבות :

תושב ישראל אשר הגיע לגיל פרישה.

תנאי שני לקצבת סיעוד – הכנסות:

הזכאות לגמלת סיעוד תלויה בהכנסה של המבוטח ובת או בן הזוג.

יחיד אשר סכום הכנסתו הינו עד לסכום של 12,536 ש"ח יהיה זכאי לקצבת סיעוד,

בין 12,356 ל – 18,804 ש"ח הגמלה מופחתת ב 50% ויחיד שהכנסתו מעל ל 18,804 ש"ח לא יהיה זכאי לגמלה.

אם שני בני הזוג סיעודיים, מחברים את ההכנסות של שניהם, מחלקים ב 2, ואת התוצאה שנקבל מחשבים

כאילו מדובר בהכנסה של יחיד לצורך בדיקת ההכנסות.

יש לציין כי ההכנסות שנלקחות בחשבון הן: הכנסה ברוטו מעבודה (שכיר או עצמי), הכנסות

ברוטו מפנסיה, הכנסות ברוטו מקצבאות הביטוח הלאומי (קצבאות אזרח ותיק, נכות כללית, שאירים),

הכנסה ברוטו מנכס, תגמולים ברוטו לנכה צה"ל, הכנסות לפי סעיף 2 לפקודת המיסים (כמו הכנסות מרווחי ריבית והצמדה ותמלוגים).

ההכנסות שלא נלקחות בחשבון: הכנסות מקצבאות לנפגעי רדיפות הנאצים וניצולי שואה, הכנסות מביטוח סיעודי פרטי,

הכנסות מקצבאות הביטוח הלאומי (גמלת ניידות, קצבת שירותים מיוחדים, תשלומים לנפגעי פוליו וגזזת), תגמולי ניידות ממשרד הביטחון.

יש גם הוצאות שמופחתות מההכנסה.  ניתן לעיין באתר של המוסד לביטוח לאומי להרחבה בנושא זה.

תנאי שלישי לקבלת קצבת סיעוד מביטוח לאומי – צורך בעזרת הזולת במידה רבה:

יש צורך להוכיח את הצורך בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום בתוך הבית

במספר פעולות ובהן לבוש, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות, ניידות בתוך הבית,

או צורך בהשגחה ופיקוח צמוד של הזולת בשל מצב רפואי ותפקודי המעמיד את המבוטח בסכנת חיים מיידית או בסכנה לפגיעה בעצמו או באחרים.

כדי לקבוע את רמת התלות, תיבדק יכולת התפקוד של המבוטח על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי.

תנאי רביעי לקצבת סיעוד – מגורים:

הזכאת לקצבה הינה למי שמתגורר בביתו או בדיור מוגן.

מי שמתגורר במוסד סיעודי עשוי להיות זכאי  לגמלת סיעוד אם הוא שוהה במחלקה לעצמאיים או לתשושים שבפיקוח וברישיון משרד הרווחה

או שהוא שוהה במוסד בפיקוח משרד הרווחה ורוב הוצאות האחזקה על חשבונו.

במידה ומקבל קצבת סיעוד אושפז בבית חולים הוא יכול לקבל את הגמלה בזמן אשפוזו רק במשך 30 הימים הראשונים.

תנאי חמישי – אי קבלת גמלה סיעודית אחרת מגוף ממשלתית

לא ניתן לקבל קצבת סיעוד וקצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים ובמקרה כזה המבוטח יצטרך לבחור איזו קצבה הוא מעוניין לקבל.

איך מגישים תביעה לקבלת קצבת סיעוד מביטוח לאומי ?

יש למלא תביעה לגמלת סיעוד (בל/2600) ולצרף אליה מסמכים רפואיים עדכניים,

אבחנות, טיפולים ותרופות, סיכומי אשפוז וכו'.

מומלץ להקפיד כי במסמכים המוגשים יופיע מידע מלא על הקשיים והמוגבלויות

הפוגעות ביכולתו של המבוטח לתפקד באופן עצמאי ובגינם הוא נזקק לעזרת הזולת ו/או להשגחה.

בטופס התביעה יש למלא את הסיבה להגשת התביעה ובמסגרת זאת יש לתאר את מצבו הרפואי

והתפקודי של המבוטח המצריך את העזרה שהוא זקוק לה.

כמו כן, יש לצרף אישורי הכנסות של המבוטח ובן/בת הזוג.

ניתן להגיש את התביעה באופן מקוון דרך האתר של ביטוח הלאומי

או למלא אותה באופן ידני ולשלוח באמצעות האתר

או להגיש את התביעה בדואר, בפקס או בתיבת השירות של סניף ביטוח לאומי לפי מקום המגורים.

עורכי דין ביטוח לאומי יוכלו לסייע לכם במילוי התביעה, בארגון המסמכים הרפואיים הרלוונטיים,

בהערכת סיכויי הצלחת התביעה ובליווי המבוטח לצורך מימוש זכויותיו.

הערכת תלות – כיצד ביטוח לאומי מעריך את יכולת התפקוד

בדיקת התפקוד יכולה להתרחש במספר דרכים:

על ידי מעריך מוסמך מטעם ביטוח לאומי, המתבססת במידה משמעותית על מסמכים רפואיים בנוגע למצב הרפואי והסיעודי.

המעריך יכול לבקש השלמת פרטים בטלפון או בביקור הערכה בבית המבוטח.

בטופס התביעה ניתן לרשום האם יש העדפה שמעריך ישלים את המידע בשיחת טלפון או בביקור ביתי

ואף ניתן לציין האם מבקשים שאת הערכת התלות יבצע מעריך או מעריכה.

במסגרת בדיקת הערכת תלות, נבדקים, בין היתר:

ניידות בבית

היכולת לקום וללכת ממקום למקום והיכולת לבצע מעברים משכיבה לישיבה ולהיפך.

במסגרת זאת, ייבדק האם המבוטח עצמאי בהליכה, זקוק לעזרה בהליכה ובמעברים, אינו מסוגל להליכה,

משתמש בכיסא גלגלים, זקוק לעזרה בשימוש בכיסא גלגלים ובמעברים, סובל מנפילות חוזרות ונשנות והניקוד ייקבע בהתאם.

לבוש

במסגרת זאת תיבדק יכולתו של המבוטח להתלבש, לפשוט בגדים ולהכין פרטי לבוש.

האם קיימת עצמאות בלבוש, האם יש צורך בעזרה בהלבשה או הפשטה של חלק או כל פריטי הלבוש ויינתן ניקוד מתאים.

רחצה

במסגרת זאת תיבחן היכולת להתרחץ, הכנת תנאי הרחצה ועזרה בכניסה למקלחת.

יינתן ניקוד מתאים בהתאם ליכולתו של המבוטח להתרחץ ללא עזרה או צורך בסיוע הכנת תנאי הרחצה,

קושי בביצוע הפעולות, צורך בעזרת הזולת ברחצת חלק מאברי הגוף או תלות בזולת בחרצה של כל אברי הגוף.

אכילה ושתייה

במסגרת זאת תיבדק היכולת לחימום מזון, הגשה ואכילה.

הניקוד יינתן בהתאם ליכולתו של המבוטח לאכול, לשתות ולחמם ולהגיש לעצמו מזון באופן עצמאי,

צורך בחימום והגשת המזון או בחיתוך המזון, עזרת הזולת באכילה ושתיה או תלות לחלוטין בעזרת הזולת באכילה.

טיפול בהפרשות

במסגרת זאת תיבחן מידת העצמאות בכל הקשור לטיפול בהפרשות, הצורך בסיוע קל, הצורך בעזרה

או חוסר שליטה בשני הסוגרים ותלות בכל הפעולות (ניידות, הלבשה וטיפול בהיגיינה אישית).

השגחה

במסגרת זאת ייבחן האם המבוטח מסכן את עצמו או את סביבתו, האם הוא זקוק להשגחה בביצוע רוב פעולות היום יום,

האם ניתן להשאירו לבד לפרקי זמן מסוימים או שמא אי אפשר להשאירו לבד לפרקי זמן קצרים בשל מצב רפואי, לרבות מצבים נפשיים ו/או נוירולוגיים ו/או אחרים.

מומלץ להכיר:

מומלץ להכיר את חוזר ביטוח לאומי שכותרתו "פרמטרים לזכאות לגמלת סיעוד" מתאריך 1.5.2023 המפרט, בין היתר,

את הניקוד המתאים בהתאם לליקוי והצורך בעזרת הזולת בתפקודים השונים והצורך בהשגחה.

קשיש שמלאו לו 90

למי שמלאו 90 יכול לבחור להיבדק על ידי רופא מומחה בגריאטריה במסגרת עבודתו בבית חולים או במרפאה ציבורית במקום על ידי מעריך מטעם ביטוח לאומי.

במצב זה יש לבקש מהרופא למלא הערכה תפקודית של ביטוח לאומי (מופיע כאחד מהנספחים בתביעת לקצבת סיעוד) ומכתב סיכום עדכני.

קצבת סיעוד מביטוח לאומי רמות הזכאות

קצבת סיעוד בביטוח לאומי משולמת לפי 6 רמות זכאות, כאשר ניתן

לקבל את הקצבה בכסף וגם בשירותי סיעוד.

רמת הזכאות לקצבת סיעוד מביטוח לאומי נקבעת לפי יכולת התפקוד.

יש לציין כי בכל רמת תפקוד ניתן לשלב בין קצבה כספית לשירותי סיעוד

הכוללים, בין היתר, טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה,

שירותי כביסה.

באתר של המוסד לביטוח לאומי ישנו מחשבון המסייע בבחירת סל שירותים בסיעוד.

קצבת סיעוד ברמה 1 נקבעת למי שצביר בין 2.5-3 נקודות בבדיקת התפקוד.

קצבת סיעוד ברמה 2 נקבעת למי שצבר בין 3.5-4.5 נקודות תלות.

קצבת סיעוד ברמה 3 נקבעת למי שצבר בין 5-6 נקודות תלות.

קצבת סיעוד ברמה 4 נקבעת למי שצבר בין 6.5-7.5 נקודות תלות.

קצבת סיעוד ברמה 5 נקבעת למי שצבר בין 8-9 נקודות תלות.

קצבת סיעוד ברצה 6 נקבעת למי שצבר בין 9.5-10.5 נקודות תלות.

ככל שרמת הזכאות גבוהה יותר כך המבוטח יקבל יותר שעות טיפול בשבוע,

כאשר אפשר, כאמור, להחליף חלק משעות הטיפול לקצבה בכסף או לקבלת שירותי סיעוד.

ערעור על החלטה זכאות לקצבת סיעוד בביטוח לאומי

על החלטה בדבר רמת זכאות לקצבת סיעוד או במידה והתביעה נדחתה,

ניתן להגיש ערעור לוועדה מייעצת (המורכבת מרופא ואחות) או לבית הדין לעבודה.

תביעת סיעוד החמרת מצב

במקרה של החמרת מצב, ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחדש.

חשוב לציין לעניין זה כי כאשר מוגשת בקשה לבדיקה מחדש, רמת הזכאות של המבוטח יכולה לעלות או להישאר ללא שינוי.

עורך דין קצבת סיעוד מביטוח לאומי

למשרדנו ניסיון רב בייצוג מבוטחים בתביעות זכאות לביטוח לאומי, לרבות בתחום של קצבת נכות כללית,

נפגעי עבודה, שירותים מיוחדים, ניידות, קצבת סיעוד ועוד.

להערכת סיכויי התביעה ושוויה ניתן לפנות אל עורך דין אורי דלאל בטל': 0544485312 או בדוא"ל: [email protected].